Publicado en Viento Sur. Muchas de las personas más pobres de Portland (Oregon) viven en tiendas de campaña montadas en las aceras o en caravanas viejas aparcadas en pequeños convoyes detrás de las tiendas de comestibles.
Los elevados costes de la vivienda y la adversidad económica son las principales causas del aumento de la población en las calles; sólo una de cada tres personas sin hogar en Portland afirma padecer una enfermedad mental o un trastorno por consumo de sustancias, o ambos.
Pero la combinación de la falta de vivienda con el consumo de sustancias o las enfermedades mentales no tratadas ha provocado muchas tragedias públicas.
Personas con esquizofrenia, por ejemplo, han muerto de hipotermia en las calles de la ciudad. Residentes han dado a luz al aire libre a bebés prematuros que no sobrevivieron. La metanfetamina, más barata y nociva que antes, aumenta el riesgo de sobredosis y psicosis.
La enfermedad mental puede ser parte de la historia de cómo una persona acaba sin hogar, o parte del precio de la supervivencia en la calle, donde el sueño y la seguridad escasean. Según datos del condado, los habitantes de Portland que viven en la calle mueren treinta años antes que la media estadounidense.
Estas sombrías realidades han aumentado la presión sobre los políticos para que hagan algo.
En Oregón, algunos políticos, entre ellos el alcalde de Portland, Ted Wheeler, han propuesto modificar la ley de internamiento civil para que los médicos tengan más margen de maniobra a la hora de obligar a recibir tratamiento a pacientes que están demasiado enfermos para saber que lo necesitan.
Sin esos cambios, argumentan, las personas con adicciones o enfermedades mentales no tratadas se ven atrapadas entre las calles, las cárceles de los condados y los hospitales psiquiátricos estatales.
«Creo que podemos hacer algo mejor por la gente que dejar que se hunda», afirma Janelle Bynum, legisladora estatal que representa a los suburbios al este de Portland.
Bynum fue la única demócrata que firmó un par de proyectos de ley, presentados por los republicanos a principios de este año, que ampliarían los criterios para el internamiento involuntario en Oregón. «Mi intención era señalar lo cruel que me parece nuestro sistema actual», afirma.
Mientras las múltiples crisis se extienden por las calles, se pide un cambio
La mitad de las personas sin techo de los EE UU viven en California, y aunque se calcula que sólo una cuarta o tercera parte de ellas padecen una enfermedad mental grave, son las que los residentes tienen más probabilidades de encontrar en las ciudades californianas. Los alcaldes de San Francisco, San José y San Diego han expresado su frustración por el hecho de que el umbral para una intervención psiquiátrica sea demasiado alto.
«Cuando a menudo me preguntan: ‘Alcalde, ¿por qué no hace algo con esta persona que está gritando a pleno pulmón en la esquina de la calle? Y yo contesto: ‘Bueno, no son una amenaza para sí mismos ni para los demás’, me suena a vacío», dice Todd Gloria, alcalde de San Diego.
Ahora, los legisladores estatales de Sacramento, respaldados por los alcaldes, han presentado nuevas leyes y proyectos de ley que ayudarían a que más personas recibieran tratamiento, aunque fuera en contra de su voluntad.
El año pasado, los legisladores aprobaron un nuevo sistema de Tribunales CARE, en el que los jueces dictan planes de tratamiento. Ese programa se inicia con carácter experimental este otoño en ocho condados, incluidos los de Los Ángeles y San Francisco, y se espera que el resto del estado se incorpore el año próximo.
Este año, un proyecto de ley que se está tramitando en la asamblea legislativa ampliaría el número de personas que pueden optar a una tutela o internamiento psiquiátrico involuntario de un año de duración.
El proyecto de ley está recabando apoyos y sus promotores se muestran optimistas ante la posibilidad de que el gobernador Gavin Newsom lo firme si se aprueba. Pero ha sido controvertido: los opositores temen que se vuelva a las políticas de antaño de encerrar a la gente sólo por estar enferma.
Hace medio siglo, los responsables políticos de California cerraron las instituciones psiquiátricas estatales, denunciándolas como inhumanas. Se restó importancia al internamiento involuntario y las leyes estatales garantizaron que sólo se utilizara como último recurso. Se pensaba que el paciente debía tener autonomía y participar en su cuidado.
Pero los líderes progresistas de California están reconsiderando ahora los internamientos involuntarios. Argumentan que no ayudar a las personas que están gravemente enfermas y viven en la miseria en las calles es inhumano. Los psiquiatras que apoyan el proyecto de ley afirman que constituiría una modesta actualización de una ley de 56 años de antigüedad.
El cambio está dividiendo a los liberales sobre el significado mismo de la compasión y qué derechos deben primar: ¿los derechos civiles como la libertad de movimiento y el consentimiento para recibir atención médica? ¿O el derecho a una atención médica adecuada en caso de crisis?
«El estado de cosas existente ha obligado a demasiados de nuestros seres queridos a morir con sus derechos en la mano», afirma Teresa Pasquini, activista de la Alianza Nacional de Enfermedades Mentales. Su hijo padece esquizofrenia y se ha pasado los últimos 20 años siendo «juzgado, encarcelado, tratado y puesto en la calle» por lo que ella llama un sistema de salud pública fragmentado.
«Somos médicos que tenemos que ver morir a estas personas», dice la Dra. Emily Wood, de la Asociación de Psiquiatras del Estado de California, una de las promotoras del proyecto de ley de curatela, SB 43. «Tenemos que hablar con sus familias, que saben que necesitan esos cuidados, y tenemos que decirles que no tenemos ninguna base legal para ingresarlos en el hospital ahora mismo».
Bajo la ley estatal actual, una persona puede ser retenida en el hospital involuntariamente si es un peligro para sí misma o para otros, o si es incapaz de buscar comida, ropa o refugio, como resultado de una enfermedad mental o alcoholismo. Los médicos quieren añadir otros trastornos por consumo de sustancias a los criterios, e incluir la incapacidad de la persona para velar por su propia seguridad y atención médica.
(La ley estatal define lo que se conoce como «curatela de salud mental», que es distinta de la curatela testamentaria bajo la que estaba Brittney Spears).
La Dra. Wood, que ejerce en Los Ángeles, da dos ejemplos de personas a las que ella y sus colegas han intentado asistir, pero que se escapan de las manos con las normas actuales. Uno es un hombre que no toma su medicación para la diabetes porque no toma su medicación para la esquizofrenia, y no comprende las consecuencias de no controlar ninguna de las dos afecciones.
Wood explica que, aunque acabe repetidamente en urgencias con un nivel de azúcar en sangre peligrosamente alto, nadie puede obligarle a tomar ninguna de las dos medicaciones según la ley actual, porque la mala gestión de la propia salud no es un factor motivador de la curatela.
El enfrentamiento en torno a la «compasión» aviva la polémica sobre la curatela
La Dra. Wood relata el caso de otra persona que tiene una discapacidad del desarrollo que nunca fue tratada en la infancia. Desarrolló una adicción a la metanfetamina a los veinte años. Según Wood, a este hombre se le suele encontrar durmiendo en un parque y actuando de forma inapropiada en público. Sus familiares han suplicado a los médicos que lo traten, pero no pueden porque el trastorno por consumo de sustancias no es motivo de curatela.
Para la Dra. Wood, tratar a estas personas, aunque no puedan dar su consentimiento, es lo más compasivo y moral que se puede hacer.
«Es esencial que respetemos todos los derechos de nuestros pacientes, incluido el derecho a recibir nuestra atención», afirma.
Pero otros defensores de derechos, incluidos los Californianos con Enfermedades Mentales, ven la cuestión de forma muy diferente.
Los abogados de la organización sin ánimo de lucro Disability Rights California (Derechos y Discapacidad de California) afirman que la ampliación propuesta de la curatela y la puesta en marcha de los tribunales CARE son esfuerzos equivocados, centrados en privar a las personas de su libertad y privacidad.
En su lugar, dicen, el estado debería invertir en mejores servicios voluntarios de salud mental que ayuden a mantener la dignidad y los derechos civiles de las personas. El grupo presentó una demanda en enero para intentar bloquear la implantación de los tribunales CARE.
A estos defensores de derechos les preocupa especialmente que las personas de color, en concreto los residentes de raza negra, que están sobrerrepresentados en la población de personas sin hogar y a los que se les diagnostica esquizofrenia en exceso, sean ahora el objetivo desproporcionado de estas medidas más contundentes.
«Cuando a la gente se le dice que tiene que ir a los tribunales para conseguir lo que debería estar consiguiendo voluntariamente en la comunidad, y luego se le da un plan de atención que la somete a servicios que siguen sin satisfacer sus necesidades culturales, eso no es compasión», afirma Keris Myrick, una defensora de derechos que padece esquizofrenia y ha experimentado la falta de hogar.
Según la legislación estatal vigente en Oregón, una persona puede ser sometida a tratamiento involuntario si representa un peligro para sí misma o para los demás, o si corre el riesgo de sufrir daños físicos graves porque no puede cubrir sus necesidades personales básicas debido a una enfermedad mental.
Oregón, al igual que California, no incluye los trastornos por consumo de sustancias entre los motivos de internamiento.
Pero la ley es ligeramente más amplia que la de California, al menos en un aspecto: Los legisladores la modificaron en 2015 para dar a los médicos más margen de maniobra para intervenir si la psicosis u otra enfermedad mental crónica de una persona la pone en riesgo de sufrir una crisis médica.
Terry Schroder, coordinador de internamiento civil de la Autoridad Sanitaria de Oregón, afirma que antes de que se aplicara ese cambio, una persona tendría que estar casi en coma, o a pocos días de morir, para cumplir los criterios que permitirían a los médicos tratarla a la fuerza por su propio bienestar.
La ley permite ahora a los médicos intervenir antes en una crisis médica en curso.
«Se puede aplicar una valoración de riesgo grave desde el punto de vista de un proveedor médico en un sentido mucho más amplio», afirma.
En Oregón, la falta de capacidad de tratamiento domina el debate
Una propuesta republicana para añadir los trastornos por consumo de sustancias como motivo de tratamiento involuntario se ha estancado en el órgano legislativo del estado, controlada por los demócratas.
En su lugar, la mayoría de los demócratas se centran en la grave falta de capacidad de tratamiento y en la incapacidad del estado para atender al gran número de personas que desean tratamiento de salud mental, o a las que ya han sido internadas involuntariamente en virtud de la legislación vigente.
En todo Oregón hay larguísimas listas de espera. Por ejemplo, para los trastornos por consumo de sustancias, los expertos afirman que la capacidad estatal en servicios de prevención, tratamiento y recuperación es aproximadamente la mitad de lo que se necesita.
Oregón (4.237.256 habitantes en 2020) cuenta en la actualidad con dos hospitales psiquiátricos estatales, que suman poco menos de 600 camas en total. Y en los últimos 10 años, se han necesitado más de esas camas para otra población: las personas trasladadas desde las cárceles del condado porque están demasiado enfermas mentalmente para entender los cargos que se les imputan. Como resultado, los pacientes que serían derivados debido a un ingreso civil involuntario no pueden conseguir una cama en los hospitales estatales.
Además, hay escasez de camas en centros de atención comunitaria como residencias de ancianos, hogares de acogida para adultos o centros residenciales de tratamiento.
Incapaces de derivar pacientes a tratamiento, los hospitales demandan a Oregón
La pandemia no hizo sino agravar el déficit. Una residencia de ancianos privada de Portland que tenía un contrato con el estado para atender a pacientes psiquiátricos, Health Care at Foster Creek, fue el lugar donde se produjo el primer gran brote de Covid-19 del estado. Murieron un total de 28 residentes y se cerró definitivamente.
La situación ha llegado a ser tan grave que, el pasado otoño, tres de los mayores sistemas hospitalarios de Oregón demandaron al estado por su incapacidad para encontrar plazas para pacientes internados civilmente.
Robin Henderson es el director de salud conductual de Providence Oregon, uno de los sistemas hospitalarios que presentaron la demanda. Henderson afirma que la ampliación de los criterios para el internamiento civil no resolverá el problema de dónde enviar a las personas para su tratamiento y recuperación a largo plazo.
Como ejemplo, describe a un paciente en lista de espera para el hospital psiquiátrico del estado, un hombre al que le gusta la jardinería y que no cree que padezca esquizofrenia crónica.
El paciente, al que le gusta la jardinería y encuentra consuelo en ella, ha pasado más de 800 días de los últimos tres años en una unidad psiquiátrica de agudos de uno de los hospitales de Providence. Esas unidades están diseñadas para estancias de dos semanas, y el hombre está encerrado dentro, sin acceso a poder salir a la calle.
«Realmente no tenemos un plan para las personas, para un número muy reducido de personas que plantean las cuestiones sociales, éticas, más difíciles: las personas que no pueden cuidar de sí mismas», afirma Henderson.
En California, la falta de opciones de tratamiento adecuadas también se invoca con frecuencia en las continuas disputas.
«Ampliar las curatelas no resuelve los problemas estructurales relacionados con la falta de alojamiento y de financiación de los servicios de tratamiento», afirma Michelle Doty Cabrera, directora ejecutiva de la Asociación de Directores de Salud Mental de California.
El grupo de Cabrera también cuestiona la premisa general de que el tratamiento forzoso funcione. En el caso de los trastornos por consumo de sustancias, hay pocas pruebas de que el tratamiento obligatorio sea eficaz y algunas pruebas indican que incluso podría ser perjudicial. En Massachusetts, las personas que fueron internadas involuntariamente para recibir tratamiento contra las drogas tenían el doble de probabilidades de morir de sobredosis que las que recibieron tratamiento de forma voluntaria.
Por qué el internamiento involuntario por sí solo no resolverá el problema de las personas sin hogar
Los críticos del internamiento involuntario han cuestionado los objetivos del órgano legislativo de California. Si el objetivo último del tratamiento forzoso es reducir el número de personas sin hogar -y aliviar la angustia moral de ver a enfermos durmiendo en la calle o consumiendo drogas a la intemperie-, entonces los legisladores están prescribiendo la receta equivocada, dicen.
«El problema de los sin techo es que la gente no tiene vivienda», afirma la Dra. Margot Kushel, directora de la Iniciativa Benioff para los Sin Techo y la Vivienda de la UCSF. «Si tuvieras todo el tratamiento del mundo y no tuvieras la vivienda, seguiríamos teniendo este problema».
Compara la falta de vivienda con un juego de sillas, en el que un niño con una pierna rota es el último que queda de pie cuando se detiene la música. En California, hay 24 unidades de vivienda asequible por cada 100 hogares con ingresos muy bajos, dijo, y las personas con enfermedades mentales o trastornos por consumo de sustancias son las que tienen más dificultades para competir por esas escasas plazas.
Por eso están sobrerrepresentados entre la población sin hogar, dijo, y no porque las leyes de tutela no sean lo bastante estrictas.
«Si intentamos solucionar el problema de las personas sin techo modificando el sistema sanitario, no llegaremos a ninguna parte», afirma Kushel.
Cómo el precio de la vivienda empuja a las personas vulnerables a quedarse sin hogar
Los partidarios de los internamientos involuntarios afirman que se necesitan ambas cosas: tratamiento y vivienda. Los mismos legisladores de California que apoyan la ampliación de los tribunales de tutela y CARE también respaldan los esfuerzos para aumentar la oferta de viviendas, incluida una medida de bonos de 3.000 millones de dólares para la construcción de pequeñas residencias orientadas al vecindario para personas con enfermedades mentales.
En todo el país, los alquileres han aumentado más rápidamente que los ingresos de las personas en los últimos veinte años, y esos alquileres en alza están teniendo un impacto dispar en las personas que dependen de un ingreso fijo, como los pagos mensuales por discapacidad.
Ciudades como Portland, San Francisco y Los Ángeles han experimentado fuertes subidas del coste de la vivienda.
El condado de Washington, al oeste de Portland, alberga la sede mundial de Nike. El alquiler mensual medio en el área metropolitana de Portland, incluido el condado de Washington, pasó de unos 800 dólares en 2010 a algo menos de 1.400 dólares en 2021.
Chance Wooley trabaja para el condado de Washington, supervisando los servicios para las personas que están siendo investigadas por un posible internamiento civil involuntario. Wooley dice que la brecha entre los altos costos de vivienda y los pagos por discapacidad está empujando a las personas con enfermedad mental grave a quedarse sin vivienda.
Cuando empezó en este trabajo, hace 20 años, era mucho más fácil hacer la transición de las personas de un hogar de tratamiento a una vivienda independiente, dice Wooley.
Por aquel entonces, una persona que vivía de un cheque mensual por discapacidad podía permitirse pagar el alquiler de un estudio y aún le sobraba para la comida y los servicios.
«Eso ya no es una realidad», afirma Wooley.
La nueva gobernadora del estado, Tina Kotek, ha optado por impulsar dos frentes: más ayudas a la vivienda y más camas de tratamiento para trastornos psiquiátricos y para el consumo de sustancias.
Oregón también es pionera en un enfoque que intenta abordar simultáneamente la vivienda y la salud. El nuevo programa piloto, que se pondrá en marcha en 2024, convertirá a Oregón en el primer estado de los EE UU en utilizar el dinero de Medicaid para pagar los gastos de vivienda.
Los fondos, que antes se limitaban a la atención médica, podrán destinarse ahora a ayudas como el alquiler para personas sin hogar que sigan un tratamiento de salud mental o contra las adicciones.
Este reportaje es fruto de la colaboración de NPR con KQED, OPB y Kaiser Health News (KHN).
31/3/2023
Traducción: viento sur
